Les Sceptiques du Québec et la promotion de l'esprit critique

Effet placebo

L'effet placebo est l'amélioration de la santé, mesurable, observable, ou ressentie, qui n'est pas attribuable au traitement. Beaucoup de gens pensent que cet effet est dû au placebo lui-même, d'une façon mystérieuse. Un placebo (du latin "Je plairai") est une médication ou un traitement que le prescripteur pense être inerte ou inoffensif. Les placebos peuvent être des pilules de sucre ou d'amidon. Même une "fausse" chirurgie et une "fausse" psychothérapie sont considérées comme des placebos.

Les chercheurs et les médecins donnent parfois des placebos aux patients. Des preuves anecdotiques de l'effet placebo sont amassées de cette façon. Ceux qui croient qu'il y a des preuves de l'existence de l'effet placebo se réfèrent à des études cliniques, dont beaucoup utilisent un groupe de contrôle traité avec un placebo. On ne sait pas comment une substance inerte, une chirurgie simulée ou une fausse thérapie peuvent être efficaces.

La théorie psychologique: tout est dans votre tête

Gélule placebo. © Craig Cutler, The New York Times

Certains croient que l'effet placebo est psychologique, causé par la croyance au traitement ou à la sensation subjective d'amélioration. Irving Kirsch, un psychologue de l'Université du Connecticut, croit que l'efficacité du Prozac et autres médicaments similaires peut être totalement attribuée à l'effet placebo. Guy Sapirstein et lui ont analysé 19 essais cliniques d'antidépresseurs (1988) et ils en ont conclu que l'espoir d'amélioration, et non les modifications de la chimie cérébrale, explique 75 pour cent de l'efficacité du médicament. "Le facteur critique", dit Kirsch, "est nos croyances sur ce qui va nous arriver. Il n'est pas nécessaire de compter sur les médicaments pour voir une profonde transformation." Dans une étude précédente, Sapirstein a analysé 39 études, réalisées entre 1974 et 1995, de patients dépressifs traités par des médicaments, par psychothérapie, ou une mélange des deux. Il a trouvé que 50 pour cent de l'effet du médicament est dû à la réponse placebo.

Les croyances et les espoirs d'une personne à l'égard d'un traitement, ajouté à sa suggestibilité, peuvent avoir un effet biochimique significatif. Les expériences sensorielles et les pensées peuvent affecter la neurochimie. Le système neurochimique du corps modifie et est modifié par d'autres systèmes biochimiques, y compris le système hormonal et le système immunitaire. Donc, les connaissances actuelles sont cohérentes avec le fait que l'espérance et les croyances d'une personne puissent être très importantes pour leur bien-être physique et leur rétablissement d'une blessure ou d'une maladie.

Néanmoins, il se peut qu'une grande part de l'effet placebo ne soit pas une question d'influence de l'esprit sur les molécules, mais de l'esprit sur le comportement. Une partie du comportement d'une personne "malade" est apprise. De même pour une partie du comportement d'une personne qui souffre. En bref, les personnes malades ou blessées jouent un rôle pour partie. Jouer un rôle n'est pas la même chose que simuler ou truquer. Le comportement des personnes malades ou blessées est d'origine sociale et culturelle, jusqu'à un certain point. L'effet placebo pourrait être une mesure du changement de comportement affecté par une croyance au traitement. La modification de comportement inclut un changement d'attitude, dans ce que l'on dit, ce que l'on sent et comment nous agissons. Il peut également affecter la chimie du corps.

L'explication psychologique semble être la plus communément admise. C'est peut-être pour cela que beaucoup de gens sont consternés lorsqu'on leur dit que le médicament efficace qu'ils prennent est un placebo. Cela leur laisse à penser que "tout est dans leur tête" et qu'il n'y a en fait rien d'anormal chez eux. Pourtant, il y a beaucoup trop d'études qui ont conclu à des améliorations de santé objectives par des placebos pour appuyer l'idée que l'effet placebo soit uniquement psychologique.

Dans une étude, les médecins ont réussi à éliminer des verrues en les badigeonnant avec une teinture inerte de couleur vive et en promettant aux patients que les verrues auraient disparu lorsque la couleur aurait disparu. Dans une étude sur les asthmatiques, les chercheurs ont trouvé qu'ils pouvaient provoquer la dilatation des bronches simplement en disant aux gens qu'ils inhalaient un bronchodilatateur, même lorsque ce n'était pas vrai. Des patients qui souffraient après l'extraction d'une dent de sagesse ont été soulagés aussi bien par une utilisation d'ultra-sons simulée que par une véritable, tant que le patient et le thérapeute pensaient que la machine était en marche. Cinquante pour cent de patients souffrant de coliques traités par un placebo dans 11 essais différents ont signalé une amélioration -- et 50 pour cent des intestins irrités avait un meilleur aspect, constaté en rectosigmoïdoscopie.

"The Placebo Prescription" par Margaret Talbot
New York Times Magazine, 9 janvier 2000.

Il est improbable que de tels effets soient purement psychologiques. Mais il se peut que le placebo ne soit pas vraiment efficace dans de tels cas.

La théorie de la nature-qui-suit-son-cours

Certains croient qu'au moins une partie de l'effet placebo est dû au cours naturel de la maladie ou de la blessure. Nous guérissons souvent spontanément sans rien faire du tout pour traiter la maladie ou la blessure. De plus, beaucoup de troubles, douleurs et maladies croissent et décroissent. Ce qui est attribué à l'effet placebo pourrait être, dans beaucoup de cas, attribué à la régression naturelle. Bref, il se peut qu'on attribue au placebo ce qui est imputable à la nature.

Néanmoins, les guérisons et les rémissions spontanées de maladies ne peuvent pas expliquer toute les guérisons ou les améliorations provoquées par les placebos. Des gens à qui aucun traitement n'est donné font souvent moins bien que ceux à qui on donne des placebos ou des médicaments et des traitements véritables.

Seringue placebo. © Craig Cutler, The New York Times

La théorie du processus-de-traitement

Une autre théorie qui gagne en popularité est que le processus de traitement qui implique de montrer de l'attention, de l'intérêt, de l'affection, etc., au patient/sujet, processus d'encouragement et d'espérance, peut lui-même déclencher des réactions physiques dans le corps qui favorisent la guérison. Selon le Dr. Walter A. Brown, un psychiatre de Brown University,

Il y a certainement des données qui suggèrent que le simple fait de se trouver dans une situation de soin provoque quelque chose. Les patients déprimés qui sont juste mis en liste d'attente de traitement ne font pas aussi bien que ceux à qui on administre des placebos. Et -- je pense que c'est révélateur -- lorsque les placebos sont administrés pour soulager la douleur, la courbe d'efficacité du soulagement est semblable à celle que l'on obtiendrait avec un médicament actif. Le maximum du soulagement arrive au bout d'une heure après son administration, comme c'est le cas pour un véritable médicament, etc. Si l'analgésie du placebo était équivalente à ne rien administrer, on pourrait s'attendre à quelque chose de plus aléatoire.

"The Placebo Prescription" par Margaret Talbot
New York Times Magazine, 9 janvier 2000.

Le Dr. Brown et d'autres croient que l'effet placebo est principalement ou complètement physique et causé par des changements physiques qui favorisent la guérison ou la sensation d'amélioration. On suppose que les changements physiques ne sont pas causés par le placebo lui-même. Quel est donc le mécanisme explicatif de l'effet placebo ? Certains pensent que c'est le processus d'administration. On pense que le fait de toucher, prendre soin, de prêter attention et autre communication interpersonnelle qui fait partie du processus de l'étude contrôlée (ou l'environnement thérapeutique), ainsi que l'espoir et l'encouragement apporté par l'expérimentateur/soignant, affectent l'esprit du sujet, ce qui déclenche à son tour des changements physiques comme la production d'endorphines. Le processus diminue le stress en amenant de l'espoir ou en réduisant l'incertitude sur le traitement à prendre ou sur le résultat final. La réduction de stress bloque ou diminue les changements physiques nocifs.

L'hypothèse processus-de-traitement peut expliquer comment les remèdes homéopathiques, inertes, et les thérapies douteuses de beaucoup de praticiens de santé "parallèles" sont souvent efficaces ou crus efficaces. Cela expliquerait aussi la raison pour laquelle les pilules ou les procédures utilisées en médecines conventionnelles marchent jusqu'à ce qu'on montre qu'elles sont inutiles.

Quarante ans auparavant, un jeune cardiologue de Seattle nommé Leonard Cobb a conduit une étude remarquable sur une intervention qui était alors communément appliquée pour l'angine de poitrine, pendant laquelle les médecins faisaient de petites incisions dans la poitrine et ligaturaient deux artères pour essayer d'augmenter le flux du sang en direction du cœur. C'était une technique populaire -- 90 pour cent des patients signalaient une amélioration -- mais lorsque Cobb l'a comparée avec une chirurgie placebo pendant laquelle il faisait les incisions mais ne faisait pas les ligatures des artères, l'opération simulée faisait aussi bien. La procédure, connue sous le nom de ligature mammaire interne, fut bientôt abandonnée."

"The Placebo Prescription" par Margaret Talbot
New York Times Magazine, 9 janvier 2000.

Bien sûr, la guérison spontanée ou la régression peuvent aussi expliquer de façon satisfaisante la raison pour laquelle les remèdes homéopathiques peuvent apparaître efficaces. Que l'effet placebo soit purement psychologique, une guérison spontanée méconnue, dû aux soins et à l'attention donnée ou à une combinaison des trois ne sera peut-être jamais su avec une totale certitude.

La puissance du placebo contestée

Inhalateur placebo. © Craig Cutler, The New York Times

En mai 2001, The New England Journal of Medicine a publié un article qui remettait en question la validité de l’effet placebo. Celui-ci, « L’effet placebo est-il inopérant ? Analyse d’essais cliniques comparant placebo et abstention thérapeutique » des chercheurs danois Danish Asbjørn Hróbjartsson Peter C. Götzsche, « retrouvait globalement peu de preuves que les placebos possèdent de puissants effets cliniques ». Leur méta-analyse de 114 études constatait que « comparé à l’absence de traitement, le placebo n’avait pas d'effet significatif sur les résultats à variables binaires, qu’ils soient subjectifs (ndt: rapportés par les patients) ou objectifs (ndt: données de laboratoire, par exemple). Pour les essais dont les résultats intéressaient des variables continues (ndt: pression artérielle, poids, par ex.), le placebo possédait une effet bénéfique, mais celui-ci diminuait quand augmentait la taille de l’échantillon, indiquant un possible biais lié aux effets des essais à faible effectif ». (La plupart des études évaluées par Hróbjartsson et Götzsche était de taille modeste : pour 82 d’entre elles, l’effectif médian était à 27, et pour les 32 autres études, il était à 51).

Selon le Dr. Hróbjartsson, professeur de philosophie médicale et de méthodologie de la recherche à l'Université de Copenhague, "Les hauts niveaux d'effet placebo qui ont été signalés à plusieurs reprises dans de nombreux articles, sont à notre avis le résultat d'une faille dans la méthodologie de recherche."* Ceci va a l'encontre de plus de cinquante ans de recherches. Au minimum, nous pouvons attendre à voir des projets de recherche mieux conçus essayer d'infirmer les thèses de Hróbjartsson et Gøtzsche.

L'origine de l'idée

La notion moderne de la puissance du placebo est due à H. K. Beecher. Il a évalué plus de deux douzaines d'études et calculé qu'à peu près un tiers des sujets des études on vu leur état s'améliorer grâce à l'effet placebo ("The Powerful Placebo", 1955). D'autres études donnent même un chiffre supérieur à celui donné par Beecher. Par exemple, des études ont montré que les placebos sont efficaces pour 50 à 60 pour cent des sujets, dans certaines conditions, par exemple "la douleur, la dépression, certains troubles cardiaques, les ulcères gastriques et autres maux d'estomac."* Et, aussi efficaces que paraissent les nouveaux médicaments psychotropes pour le traitement de divers troubles cérébraux, des chercheurs affirment qu'il n'y a, dans les études, pas de preuve indiscutable que les nouveaux médicaments soient plus efficaces que des placebos.

On a montré que les placebos pouvaient causer des effets indésirables. Des dermatites médicamenteuses et des œdèmes angioneurotiques ont été causés par thérapie placebo, selon Dodes. Il y a même des rapports sur des personnes qui deviennent accros aux placebos.

Le dilemme éthique

La puissance de l'effet placebo a conduit à un dilemme éthique. On ne devrait pas tromper les gens, mais on doit soulager les douleurs et la souffrance de ses patients. Doit-on user de mensonges dans l'intérêt de ses patients ? Est-il immoral pour un médecin de prescrire sciemment un placebo sans en informer le patient ? Si informer le patient diminue l'efficacité du placebo, est-ce qu'une sorte de tromperie ne serait pas justifiée dans l'intérêt du patient ? Quelques médecins pensent qu'il est juste d'utiliser un placebo pour les cas où un fort effet placebo a été démontré et lorsque la souffrance est un facteur aggravant.* D'autres pensent qu'il est toujours mauvais de tromper le patient et que le consentement éclairé implique que le patient soit informé du fait que le traitement est un traitement placebo. D'autres, particulièrement les praticiens de médecines "parallèles", ne veulent même pas savoir si un traitement est un placebo ou non. Leur position est que, tant que le traitement est efficace, qu'est-ce que ça peut faire s'il s'agit d'un placebo? Bien sûr, si l'effet placebo est une illusion, alors un autre dilemme éthique se manifeste: doit-on administrer des placebos si l'on sait que la tromperie ne réduit pas vraiment la douleur et n'aide pas à la guérison de quoi que ce soit ?

Les placebos sont-ils dangereux ?

Bien que les sceptiques rejettent la foi, la prière et les pratiques de médecine "parallèle" telles que la bioharmonique, la chiropractie et l'homéopathie, ces pratiques ne sont peut-être pas dénuées d'effet salutaire. Il est clair qu'elles ne permettent pas de soigner d'un cancer ou de réparer un poumon perforé, et qu'elles ne peuvent peut-être même pas prolonger la vie en donnant de l'espoir et en soulageant la souffrance, comme on le pense parfois. Mais l'administration de thérapies inutiles implique d'interagir avec le patient d'une manière attentionnée et cela peut donner un peu de réconfort. Néanmoins, pour répondre à ceux qui disent "quelle différence cela peut-il faire pourquoi quelque chose marche, du moment que cela semble marcher", je dirais qu'il est probable qu'il y ait quelque chose qui marche mieux encore, quelque chose pour les deux-tiers ou la moitié de l'humanité qui, quelle qu'en soit la raison, ne peuvent pas être guéris ou soulagés par des placebos, ou une guérison spontanée, ou la régression naturelle de leur douleur. De plus, les placebos peuvent ne pas être toujours bénéfiques ou inoffensifs. En plus des effets indésirables mentionnés ci-dessus, John Dodes note que

les patients peuvent devenir soumis à l'influence de praticiens non scientifiques qui utilisent des thérapies placebo. Ces patients peuvent être amenés à croire qu'ils souffrent d'une imaginaire hypoglycémie "réactive", d'allergies inexistantes et d'infections fongiques, de la "toxicité" des plombages dentaires ou qu'ils sont sous la domination de Qi ou d'extra-terrestres. Et ces patients peuvent être amenés à croire que les maladies ne sont curables que par un type de traitement spécifique d'un praticien spécifique.

The Mysterious Placebo de John E. Dodes
Skeptical Inquirer, Jan/Feb 1997.

En d'autres mots, le placebo peut être une porte ouverte à la charlatanerie.