Placebo, nocebo et ajustements chiropratiques

Dans le traitement des problèmes de type mécanique de la nuque et du dos, une manipulation appropriée de la colonne vertébrale donne à la fois des avantages réels et un effet placebo. Mais les ajustements chiropratiques basés sur la théorie de la subluxation vertébrale peuvent offrir un effet placebo qui est contrebalancé par un effet nocebo.

Le mot placebo, c.-à-d. « je plairai » en latin, est apparu pour la première fois dans la littérature en 1785 et a finalement été défini comme « traitement factice ». Les médecins savent depuis longtemps que si un patient a confiance en un médecin ou en un remède, sa réponse au traitement sera meilleure, même si le traitement est un simulacre. Les médecins ont rapidement appris à accroître la confiance de leurs patients afin de rendre leurs traitements plus efficaces.

L'effet bénéfique de la confiance ou de la croyance en une méthode de traitement est maintenant appelé « effet placebo », qui peut se produire lorsque le traitement est factice ou comme un bénéfice supplémentaire lorsque le traitement est réel. Bien entendu, un placebo agit principalement sur le mental, faisant croire au patient qu'il se sent mieux, même s'il n'y a aucun effet réel sur la maladie. Mais il y a des raisons de croire qu'un effet placebo peut offrir un bénéfice physique temporaire.

La controverse du placebo

C’est bien connu, la croyance en un traitement imaginaire peut réellement aider à soulager une douleur en stimulant la production d’endorphines par le cerveau. Toutefois, selon un article paru dans le New England Journal of Medicine du 24 mai 2001, ce soulagement de la douleur est trop limité pour justifier l’utilisation de placebos, sauf dans le cadre d’essais cliniques [1]. Les chercheurs ont conclu qu'il y avait peu de preuves que les placebos aient des effets cliniques puissants ou des effets significatifs avec des résultats objectifs.

Trois mois après ce rapport, une étude publiée dans Science rapportait que des patients atteints de la maladie de Parkinson qui prenaient un placebo inactif avaient enregistré une augmentation substantielle de la libération d'un produit chimique appelé dopamine dans le cerveau, soulageant temporairement leurs symptômes [2]. « Ce n'est pas un effet mineur », ont noté les chercheurs. « C'est un effet important. » Le numéro de Sciencexpress du 7 février 2002 contenait des conclusions contestant le rapport du NEJM, suggérant que l’effet placebo n’était pas significatif. Des images du cerveau par tomographie à émission de positrons ont montré que des médicaments inactifs et des placebos influençaient des centres du cerveau et produisaient un soulagement de la douleur, tout comme les opioïdes [3].

Aucun médecin ne substituerait sciemment un placebo inerte à un traitement éprouvé. Personne n’irait chez un médecin qui traite principalement avec des placebos. Mais qu’on le veuille ou non, l’effet placebo fait partie de chaque traitement administré par chaque médecin ou thérapeute de confiance et apprécié. Et ça ne pose pas de problème si l’effet placebo est associé à un traitement fondé sur des preuves et si le patient ne reçoit pas de fausses informations.

Placebo et charlatans

L'effet placebo offre une circonstance favorable aux charlatans et aux adeptes de sectes qui en profitent pour obtenir un soutien de type témoignage pour diverses méthodes de traitement non corroborées. Un vrai charlatan peut offrir un placebo ou un traitement factice avec une explication fabriquée de toutes pièces, induisant les patients en erreur en leur faisant croire qu'une méthode de traitement insensée est nécessaire.

Un guérisseur alternatif pourrait interpréter l'effet placebo comme une preuve que son remède constitue un traitement réellement efficace contre la maladie. Et lorsqu’une rémission ou un rétablissement naturel se produit, comme cela se produit souvent, des preuves anecdotiques dérivées de témoignages de patients sont présentées comme preuves de guérison.

De nombreux praticiens des médecines alternatives, utilisant des méthodes absurdes, exploitent l’effet placebo pour vendre des traitements à des personnes crédules. Dans certains cas, un traitement produisant initialement un effet placebo positif peut avoir en fin de compte un effet nocebo négatif, entraînant une dépendance vis-à-vis du traitement. Cela se produit le plus souvent lorsque le remède utilisé pour traiter la maladie est également utilisé pour « éliminer la cause du mal-être ». Le meilleur exemple de traitement ayant à la fois un effet placebo et un effet nocebo est l’ajustement chiropratique de la colonne vertébrale basé sur la théorie de la subluxation vertébrale. Les véritables médicaments actifs peuvent également produire des effets nocebo lorsqu'un patient a peur et qu'il s'attend à des effets indésirables, bien que les bénéfices puissent l'emporter sur les risques. Mais lorsqu'un patient subit des ajustements répétés de la colonne vertébrale pour corriger des subluxations imaginaires, considérées comme une cause de maladie, le risque l'emporte sur le bénéfice [4].

L’effet nocebo des ajustements chiropratiques de la colonne vertébrale

Il existe de nombreuses preuves indiquant que la manipulation de la colonne vertébrale a des effets bénéfiques - réels et placebo. Cependant, lorsque la manipulation vertébrale repose sur la théorie de la subluxation vertébrale, comme le présentent certains chiropraticiens qui proposent des « ajustements vertébraux » pour le traitement d'une maladie organique, l’effet nocebo l'emportera sur l’effet placebo. La manipulation vertébrale utilisée pour soulager des maux de dos ou rétablir la mobilité articulaire prend fin lorsque les symptômes sont soulagés et que le patient est libéré. Mais lorsque les avantages de la manipulation vertébrale sont attribués à la correction de subluxations menaçant le pronostic vital, la peur perpétue le traitement.

De nombreux chiropraticiens croient que les subluxations « compromettent l'intégrité neuronale et peuvent influencer le fonctionnement du système organique et l’état de santé général » et que des ajustements de la colonne vertébrale pour corriger les subluxations rétabliront et maintiendront l’état de santé, comme indiqué dans une déclaration de position signée par les présidents des Collèges chiropratiques d’Amérique du Nord en 1996 [5]. Cette position est scientifiquement indéfendable car il n’existe aucune preuve de l’existence de telles subluxations. Des revues de la littérature suggèrent que la manipulation vertébrale est efficace dans le traitement de certains types de douleurs du cou et du dos [6,7], mais cela n’a rien à voir avec la théorie de la subluxation chiropratique.

Un chercheur de premier plan dans le domaine de la médecine complémentaire a suggéré que le succès thérapeutique de la manipulation vertébrale est largement dû à un effet placebo. [8] Lorsque la manipulation est utilisée de manière inappropriée, en traitement continu de subluxations chiropratiques indécelables, l’effet nocebo peut être plus important que l’effet placebo. L’effet placebo est particulièrement important dans les soins non conventionnels en raison de l'attention personnelle, des soins attentionnés, des attentes élevées et d’autres effets d'une étroite relation patient-médecin. Un ajustement chiropratique personnalisé pour supprimer « l'interférence nerveuse » provoquée par une « vertèbre subluxée » aura une influence temporairement positive. Lorsqu'il s'agit de circonstances limitant les possibilités thérapeutiques, cet effet placebo peut l'emporter sur les effets d'une méthode de traitement fondée sur des preuves. Mais lorsqu'il existe une pathologie spécifique nécessitant un traitement spécifique, une méthode de traitement relativement impersonnelle, fondée sur des données factuelles, est finalement plus efficace qu'un placebo. Lorsque la manipulation est utilisée de manière inappropriée en traitement continu de subluxations chiropratiques indécelables, l’effet nocebo peut cependant être plus important que l’effet placebo. Une subluxation chiropratique asymptomatique et indécelable n’est pas la même chose qu’une subluxation orthopédique, confirmée par des signes subjectifs et objectifs. La manipulation vertébrale n’est pas la même chose qu’un « ajustement chiropratique », d’un point de vue médical. Bien que certains chiropraticiens préfèrent utiliser « dysfonctionnement articulaire » ou un autre terme que subluxation, il n'y a aucune raison de penser qu'un désalignement vertébral ou tout autre dysfonctionnement des structures de la colonne vertébrale puisse provoquer une maladie organique [9].

Les craquements comme preuve

De nombreux patients chiropratiques soignés par ajustements de la colonne vertébrale pour rétablir et maintenir leur santé sont convaincus qu’ils ont des vertèbres mal placées lorsqu’ils entendent des craquements durant le traitement. Sauf dans de rares cas où une articulation est véritablement verrouillée ou bloquée, le craquement que l'on entend lorsque des surfaces articulaires sont séparées de force par une manipulation n’a pas de signification. Ce son est le plus souvent produit par la cavitation qui attire l'azote pour combler le vide créé lorsque l'attraction fluidique entre surfaces articulaires est supprimée. Les patients chiropratiques, et de nombreux chiropraticiens, interprètent ce son comme la preuve qu'une vertèbre subluxée a été replacée dans son alignement. La vérité est que des articulations parfaitement normales de la colonne vertébrale vont craquer lorsque la manipulation les force dans l'espace paraphysiologique (au-delà de la plage normale du mouvement passif). Une fois qu'une articulation a craqué, elle ne le fera plus tant que le gaz n'est pas absorbé et que les surfaces articulaires ne se rejoignent, généralement au bout d'une demi-heure. C'est essentiellement la même chose que de se faire craquer les doigts.

Si l’on dit à un patient que le bruit entendu lors de la manipulation de la colonne vertébrale signifie que la cause d'un problème a été corrigée, cela peut avoir un très puissant effet placebo, qui peut soulager la douleur et convaincre le patient que le traitement est efficace. Mais comme les vertèbres craquent chaque fois que l'ajustement est répété, le patient peut être convaincu que les vertèbres glissent et se déplacent constamment, indiquant que la cause de la pathologie est toujours présente dans la colonne vertébrale. Le patient peut alors croire que la pathologie persistera si les subluxations rachidiennes imaginaires ne sont pas corrigées par des ajustements réguliers. Un effet nocebo très puissant.

Certains chiropraticiens tirent parti de la peur des subluxations chez les patients en leur recommandant des ajustements vertébraux réguliers de « maintenance préventive », qui contribuent davantage au portefeuille du chiropraticien qu'à la santé du patient. Les patients de ces chiropraticiens deviennent psychologiquement dépendants d'un traitement dont ils n'ont pas besoin. James Cyriax, un chirurgien orthopédique anglais de premier plan, spécialisé dans la manipulation vertébrale, a qualifié cette peur de « névrose chiropractogène ». [10]

Rééducation du patient

Au cours de mes quarante-trois années de pratique en tant que chiropraticien, j'ai souvent eu du mal à convaincre les patients qu'ils n'avaient pas de vertèbres déplacées et qu'ils n'avaient pas besoin d'ajustements réguliers de la colonne vertébrale. À plusieurs reprises, quand l'un des chiropraticiens locaux était absent, je recevais des appels frénétiques de certains patients du chiropraticien, demandant un ajustement « urgent ». « J'ai trébuché », disait par exemple le patient, « et j'ai déplacé certaines de mes vertèbres. Mon médecin est absent et j'ai besoin que mon alignement soit corrigé ».

Craignant que le retard de la correction des subluxations de la colonne vertébrale ne provoque un développement de la pathologie, certains patients de chiropraticiens deviennent des patients permanents - victimes de l’effet nocebo. Quand j'étais obligé de voir de tels patients, je me devais de les informer que rien ne clochait dans leur colonne vertébrale et qu'ils avaient été mal informés. Certains de ces patients évitaient en fait de se pencher pour prendre un journal ou de tourner la tête en reculant en voiture, pour ne pas perturber l'alignement de leurs vertèbres. Ils étaient littéralement des estropiés vertébraux à la suite d'un problème totalement imaginaire résultant des efforts de développer leur pratique de quelques chiropraticiens peu scrupuleux ou mal informés.

Une manipulation appropriée de la colonne vertébrale n'est pas une médecine alternative

La manipulation appropriée de la colonne vertébrale est utilisée pour une raison spécifique de problèmes mécaniques spécifiques. Quand elle est indiquée, il n'y a pas de meilleure alternative. La manipulation vertébrale basée sur une théorie non prouvée qui englobe toute la gamme des maux humains, est un cependant traitement non prouvé, tombant dans la catégorie de la médecine alternative, un repaire d’une variété de méthodes de traitement absurdes.

Si la profession chiropratique ne réussit pas à prouver ou à abandonner la théorie de la subluxation et à former des chiropraticiens limités à bon escient, spécialisés dans la prise en charge des maux de dos, elle peut continuer s’abriter dans le vaste champ des médecines alternatives, dépendant des preuves anecdotiques du placebo et de la réponse nocebo pour justifier le recours continu aux ajustements de la colonne vertébrale pour « rétablir et maintenir la santé ». Sans le soutien de la médecine factuelle, la chiropratique pourra rester une méthode de guérison alternative marginale et non prouvée, imposant de compter sur des praticiens de la médecine physique pour fournir un traitement de manipulation rachidien approprié. Bien que de nombreux chiropraticiens traitent bien les douleurs du cou et du dos, un traitement chiropratique basé sur la théorie de la subluxation vertébrale peut faire plus de mal que de bien, de nombreux patients chiropratiques étant victimes de l'effet nocebo [11].

Références

1. Hrobjartsson A, Gotzsche P. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. New England Journal of Medicine 344:1594-1602, 2001.
2. Fuente-Fernandez R and others. Expectation and dopamine release: Mechanism of the placebo effect in Parkinson's disease. Science 293:1164-1166, 2001.
3. Ingvar M. Scans show placebo acts on brain's pain center. Sciencexpress 10 :1126, Feb 7, 2002.
4. Barsky A and others. Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. Journal of the American Medical Association 287:622-627, 2002.
5. Association of Chiropractic Colleges. A position paper on chiropractic. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 19:633-637, 1997.
6. Coulter I and others. The Appropriateness of Manipulation and Mobilization of the Cervical Spine. RAND 18-43, 1996..
7. Bigos S and others. Acute Low Back Problems in Adults. Agency for Health Care Policy and Research: AHCPR publication 95-0642, 1994.
8. Ernst B. Does spinal manipulation have specific treatment effects? Family Practice 17:554-556, 2000.
9. Nansel D, Szlazak M. Somatic dysfunction and the phenomenon of visceral disease simulation: A probable explanation for the apparent effectiveness of somatic therapy in patients presumed to be suffering from true visceral disease. Journal of Manipulative and Physiolical Therapeutics 18:379-397, 1995.
10. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine. London: Cassell, 1955.
11. Homola S. Chiropractic: Does the bad outweigh the good? Skeptical Inquirer 25(1)50-53, 2001.

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Le Dr Homola est un chiropraticien de deuxième génération qui s’est consacré à définir les limites appropriées de la chiropratique et à éduquer les consommateurs et les professionnels sur son champ d’action. Son livre de 1963, « Bonesetting, Chiropractic, and Cultism » (Manipulation osseuse, chiropratique et tendances sectaires), soutient l'utilisation appropriée de la manipulation vertébrale mais renonce au dogme chiropratique. Son livre de 1999, « Inside Chiropractic: A Patient's Guide » (Chiropratique de l’intérieur : Guide du patient) jette un regard incisif sur l'historique, les avantages et les inconvénients de la chiropratique. Maintenant à la retraite après 43 ans de pratique, il vit à Panama City, en Floride. Cet article a été publié à l'origine dans The Skeptical Inquirer, janvier-février 2003.

Cet article a été publié le 19 décembre 2002.

Traduction en français le 26 mars 2019 par le Dr Jacek Sierakowski.

Dernière mise à jour le 12 avril 2019.

Source: Quackwatch