Interventions chirurgicales superflues

Il y a 20 ans, le nombre d’amygdalectomies s’effondrait pour passer d’un million à 250 000 par an après que des études eurent montré que dans la plupart des cas, il n’était pas nécessaire de retirer les amygdales.

Alors qu'ils diminuaient les indications de l'amygdalectomie, les ORL commencèrent à effectuer de plus en plus de paracentèses (insertion de petits tubes pour éviter les infections chroniques de l’oreille, principalement chez l’enfant). Le nombre de paracentèses a effectivement augmenté de 250% durant les dernières années, faisant de cette procédure la 6^ième plus courante aux États-Unis. Mais une étude récente a elle aussi montré que plus de la moitié des paracentèses étaient faites pour des raisons douteuses ou inappropriées.

La paracentèse n'est qu'une des nombreuses interventions chirurgicales pratiquées abusivement. Bien que le recours progressif aux assurances maladie ait refréné certains excès, quelques régimes sont beaucoup moins restrictifs que d'autres, et de nombreux chirurgiens ont appris le fonctionnement du système pour faire approuver leurs opérations.

Ces opérations chirurgicales abusives sont dues à plusieurs raisons : L’attrait des nouvelles technologies, la non prise en compte des preuves scientifiques, l’appât du gain, ou les pressions des patients pour obtenir le dernier traitement à la mode. Cet article vous montre où vous pourriez être confrontés à ces abus, et vous aidera à les éviter.

Chirurgie de la cataracte

En 1993, l’ « Agency for Health Care Policy and research » alertait déjà sur le fait qu’énormément d’opérations chirurgicales en vue de traiter la cataracte, ou opacité du cristallin, n’étaient en fait pas nécessaires. Dans ces cas, l’opacité avait probablement réduit l’acuité visuelle mais pas suffisamment pour gêner le patient. Malgré l’alerte le nombre d’opérations de la cataracte a continué d’augmenter, une augmentation qui dépasse largement l’augmentation de la population âgée.

Objectivement, si la cataracte réduit votre acuité visuelle à 4/10 (20/50) vous répondez à l'indication opératoire. Mais les facteurs subjectifs sont encore plus importants : Si la cataracte ne gêne pas vos activités quotidiennes, vous n’avez pas besoin de chirurgie, quels que soient les résultats de vos tests.

Si vous suspectez une cataracte, évitez d’effectuer votre test initial chez un ophtalmologue dont la pratique consiste à faire des opérations de la cataracte (quelqu’un qui travaille dans une clinique spécialisée dans la cataracte, par exemple). Il semble que des preuves existent que ces chirurgiens effectuent des opérations de la cataracte sur des yeux peu atteints, bien plus souvent que leurs confrères.

Chirurgie des douleurs lombaires

Entre 1983 et 1994, le nombre d’opérations pour les douleurs lombaires est passé de 190 000 à 335 000 par an. Même si le nombre d’opérations s’est stabilisé, en partie grâce aux avertissements de l’ « Agency for Health Care Policy and Research », une bonne partie de ces opérations ne sont toujours pas nécessaires.

Ces douleurs lombaires sont le plus souvent dues à des causes mineures, telles que des tensions musculaires qui s’atténuent le plus souvent au bout d’un mois environ. La chirurgie ou tout autre traitement plus important que de l’exercice ou des antidouleurs ne se justifient pas le premier mois. Même la douleur causée par une hernie discale (la cause la plus commune dans le cas de douleurs persistantes) se résout d’elle-même dans l’année qui suit leur apparition dans 60% des cas. (Les douleurs dues à des sténoses, ou rétrécissement du canal rachidien ne se résolvent pas, mais les patients finissent souvent par la contrôler ou par vivre avec).

Globalement, la chirurgie supprime la douleur dans 85 à 90% des cas. Mais le soulagement n’est quelquefois que temporaire. Après 4 ans, les gens qui ont simplement attendu n’ont pas plus de douleurs que ceux qui sont passés par la chirurgie.

En général, il ne faudra envisager la chirurgie que dans le cas suivant : la douleur a duré plus d’un mois, les autres traitements comme la kinésithérapie et les antidouleurs ont échoué, et les IRM révèlent une anomalie du rachis qui comprime un nerf.

Ablation de la vésicule biliaire

Il y a plus de 10 ans les chirurgiens ont développé une nouvelle méthode pour retirer la vésicule en cas de calculs douloureux. Cette technique, appelée cœlioscopie utilise de minuscules instruments et un tube lumineux équipé d’une caméra, qui s’insère dans de toutes petites incisions abdominales. La cœlioscopie a complètement remplacé la méthode traditionnelle puisque cette nouvelle approche permet de limiter la douleur postopératoire et également une récupération bien plus rapide.

Cependant, depuis cette technique le nombre d’ablations de la vésicule biliaire a augmenté de 40%. De plus une étude sur 54 000 ablations de vésicule en Pennsylvanie a montré que le nombre de celles-ci effectuées sur les patients asymptomatiques ou avec des symptômes minimaux avait dépassé les 50%.

Apparemment les avantages de cette procédure auraient convaincu les médecins de prévenir plutôt que de guérir.

Près de 10% des Américains ont des calculs, et la plupart ne développent jamais de symptômes. Même si la cœlioscopie est moins traumatique que l’ancienne technique, elle n’en reste pas moins une intervention chirurgicale majeure avec des risques potentiels élevés. En fait, la section accidentelle du canal cholédoque, qui peut provoquer des lésions hépatiques irréversibles, survient dans 1 à 2 pour cent des cas soit 3 fois plus qu’avec la laparotomie.

Évitez l’ablation de la vésicule sauf si vous avez eu au moins une crise grave, ou plusieurs crises moins douloureuses en haut et à droite de l'abdomen, ou si vous développez une jaunisse ou une inflammation du pancréas et que des examens médicaux confirment que les calculs en sont la cause réelle

La chirurgie ne doit pas être utilisée pour traiter de vagues symptômes comme les flatulence et les ballonnements, souvent attribués à des calculs par certains médecins, et si votre état nécessite vraiment une opération chirurgicale, allez voir un chirurgien expérimenté qui aura fait au moins 30 opérations.

Hystérectomie

Une femme sur trois se fait retirer l’utérus. Il y a quelques années, la RAND Corporation, une organisation de recherche à but non lucratif, a établi qu’au moins 25 % de ces hystérectomies avaient des justifications douteuses et qu’au moins 16 % des autres n’en avaient aucune. La situation a peu changé depuis.

L’hystérectomie laisse des tissus cicatriciels qui finissent par causer des obstructions intestinales. La perte de l’utérus et du col, qui est souvent retiré aussi peut réduire le plaisir sexuel. De plus les chirurgiens retirent les ovaires dans une hystérectomie sur deux. Les ovaires sont la source principale des hormones féminines, les œstrogènes, et mâles, les androgènes. Après une ovariectomie sur des femmes non ménopausées, la perte des œstrogènes déclenche une ménopause prématurée ce qui augmente clairement le risque de maladie coronarienne et d’ostéoporose. Quelle que soit la femme à qui l’on enlève les ovaires, la perte des androgènes, peut mener à une réduction du plaisir sexuel en réduisant le désir.

Les indications les plus fréquentes de l'hystérectomie comprennent les fibromes (tumeurs bénignes de l'utérus), l'endométriose (présence anormale de tissu utérin — ou tissu endométrial — en dehors de la cavité utérine*), le prolapsus génital (« descente d'organes » : glissement de l'utérus dans le vagin), et les saignements utérins non physiologiques (règles abondantes ou irrégulières). Pour chacune de ces affections, il existe des traitements qui peuvent souvent éviter la chirurgie : thérapie anti-œstrogènes pour les fibromes (ou simplement attendre la ménopause, quand les taux d'œstrogènes diminuent naturellement), les médicaments pour l'endométriose, l'insertion d'un dispositif amovible pour le prolapsus (pessaire) et l'hormonothérapie ou la chirurgie pour les saignements anormaux

Si vous avez vraiment besoin de subir une hystérectomie, il n’est pas forcément nécessaire de vous faire enlever les ovaires, sauf si vous avez un cancer des ovaires ou du col de l’utérus. Cela dit, pour le cas d’une candidate à l’hystérectomie dont la mère ou la sœur aurait eu un cancer des ovaires ou du col, l’ovariectomie préventive serait à discuter avec le médecin et éventuellement avec un médecin généticien. Il faudra aussi vérifier si vous êtes candidate à une opération dite « supracervicale » qui préserve le col de l’utérus ou au moins à une hystérectomie par voie vaginale. Les deux méthodes sont moins invasives, car elles évitent la laparotomie.

Césarienne

L’opération chirurgicale la plus commune est l’accouchement par césarienne, qui est effectuée dans 20 % des cas. C'est en baisse par rapport à il y a dix ans, mais toujours bien au-dessus des 12 à 14% estimés médicalement justifiés.

La plupart de césariennes sont réalisées quand le travail avance trop lentement, mais d’autres possibilités thérapeutiques – médicamenteuse, rupture volontaire des membranes entourant le fœtus, ou même des massages ou des douches chaudes – pourraient être suffisantes pour stimuler le travail. Bien des hôpitaux ont adopté ces procédures et ainsi divisé par deux le nombre de césariennes.

Les médecins effectuent systématiquement une césarienne sur les 3/4 des femmes qui en ont déjà subi une. Mais dans 90 % de ces cas, on pourrait tenter un accouchement par voie basse qui réussirait dans 75 % des cas. Pour le reste de ces parturientes, la césarienne serait simplement faite après l’échec de la tentative par voie basse.

La surveillance continue du rythme cardiaque fœtal, utilisée dans presque 3/4 des naissances, est une partie non négligeable du problème. Il y a trois fois plus de césariennes pour les cas ou elle est mise en œuvre, parce qu’elle permet de détecter ponctuellement des anomalies qui n’en sont pas toujours. Le contrôle ponctuel, même au moyen d’un simple stéthoscope protège autant l’enfant que le monitoring continu.

Pour ne pas risquer que votre obstétricien effectue une césarienne inutile, essayez de vous renseigner sur son pourcentage de naissances par césarienne. En général, on devrait trouver des taux de 15 % pour les primipares, et 25% pour les autres. Ces chiffres peuvent être plus importants si le praticien traite beaucoup de patientes à risques. Renseignez vous sur le médecin et tâchez de savoir quelle est sa démarche avant d’avoir recours à la chirurgie. Vous pouvez aussi envisager d’accoucher avec une sage-femme en milieu hospitalier. La sage-femme peut recourir à un obstétricien qui pratiquera la césarienne si nécessaire. Lorsque c’est une sage-femme qui pratique l’accouchement, il y a moins de probabilités de césariennes que dans ceux effectués par un obstétricien, de plus les résultats des sages-femmes, sont aussi bons que ceux des obstétriciens.

Il est à noter que beaucoup d’obstétriciens effectuent systématiquement une épisiotomie (couper la peau et les muscles autour de la paroi vaginale inférieure) pour faciliter le passage et éviter les déchirements de la peau ou des muscles. Cela cause souvent un plus grand nombre de déchirures sérieuses que cela n’en prévient. Dites à votre obstétricien que vous voulez éviter au maximum l’épisiotomie sauf si c’est indispensable pour accélérer le processus.

Opérations pour l’apnée du sommeil

Les ronflements sont le plus souvent causés par l’obstruction intermittente du fond de la gorge. Dans des cas extrêmes, appelés apnée du sommeil, le flux d’air en direction des poumons est complètement bloqué. Ce blocage peut durer jusqu’à 90 secondes à chaque fois. La privation d’oxygène qui en résulte augmente les risques d’hypertension, de maladies cardiovasculaire et d’AVC (accidents vasculaires cérébraux).

Certains chirurgiens ORL et même quelques dentistes utilisent des techniques laser pour brûler les tissus qui obstruent les passages de l’air chez des patients qui pourraient avoir de l’apnée du sommeil. Mais dans leur grande majorité, les patients qui souffrent d’apnée du sommeil peuvent améliorer leur état par des pratiques simples comme essayer de ne pas dormir sur le dos, ou porter un masque à pression positive. Et si tout le reste échoue, la chirurgie conventionnelle (ablations de tissus et/ou une opération correctrice de la mâchoire), peut augmenter le flux d’air et améliorer l’apnée. Au contraire la chirurgie laser, même si elle réduit les ronflements, n’améliore pas significativement l’apnée du sommeil.

Si vous pensez faire de l’apnée, consultez un spécialiste du sommeil. Il vous diagnostiquera de manière précise, et généralement il ne cherchera pas à vous influencer à choisir une chirurgie laser pour votre état. (Pour plus d’information, voir notre publication de mai 1997)

Interventions chirurgicales pour des douleurs dans la mâchoire

Des millions de gens souffrent de douleurs musculaires ou articulaires dans la mâchoire, la plupart du temps elles sont dues à des tensions musculaires, dents trop serrées ou qui grincent, ou une mastication trop forte. Certains dentistes prescrivent trop tôt des traitements agressifs et coûteux pour réaligner la mâchoire, comme des bagues, des couronnes, un rabotage des dents ou même de la chirurgie.

Mais tous ces traitements sont rarement nécessaires et souvent inefficaces. Ils doivent être réservés à des cas difficiles dans lesquels il y a un problème anatomique ou fonctionnel manifeste. Dans les autres cas, la stratégie de traitement pour les douleurs de la mâchoire peuvent impliquer l’ensemble des traitements suivants : antidouleurs, compresses humides ou glacées, kinésithérapie, exercice, relaxation (pour limiter le stress), modifications comportementales et des plaques en plastiques que l’on serre entre les dents (gouttières dentaires).

Pour résumer

En général, il faut essayer d’éviter la chirurgie tant que le problème ne menace pas votre santé ou ne dérange pas d’autres activités. Il faut aussi que tous les autres traitements aient échoué, que toutes les autres causes aient été écartées, que des examens montrent que la chirurgie sera utile et qu’il n’y a que peu d’espoir pour une amélioration spontanée. Il faudra également consulter un autre médecin pour obtenir un second avis si vous avez le moindre doute sur la nécessité de l'intervention.

Avant de subir une opération, n’hésitez pas à poser les questions suivantes au médecin ou au chirurgien :

• Que se passera-t-il si je refuse l’opération ou que je la retarde ? Est-ce que mon problème va empirer, rester stable ou y a-t-il des chances d’amélioration ?
• Y a-t-il d'autres traitements non chirurgicaux, ou des interventions moins agressives ? Si oui, quelle est leur efficacité comparée à l’opération envisagée ?
• Quelles sont les chances de rechute, d’échec et de complications de l’intervention ?

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Dernière mise à jour le 24 mai 2019.

Source: Quackwatch